История болезни. Диагноз: Острый гастроэнтероколит

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: ..............
Возраст: 1 год 9 мес. (15.05.2004 г.).
Домашний адрес: г. Луганск, кв. ........
Данные о родителях:
мать – Бровко Наталья Васильевна, 26 лет, студентка ВУНУ;
отец – Бровко Николай Николаевич, 28 лет, ЧП «Марс», строитель.
Дата госпитализации: 01.03.2006г., 1115 в экстренном порядке в инфекционное отделение № 2, ЛДИБ № 3.
Диагноз при направлении: Острый гастроэнтероколит, средней степени тяжести.
Диагноз при поступлении: Острый гастроэнтероколит неуточненной этиологии, средней степени тяжести: токсикоз – эксикоз I степени.

ЭПИКРИЗ
Больной, Бровко Лев Николаевич, 1 год 9 мес. (15.05.2004 г.). Домашний адрес: г. Луганск, кв. Ватутина 3 / 11. Находится на стационарном лечении в инфекционном отделение № 2, ЛДИБ № 3. Поступил 01.03.2006г., 1115 в экстренном порядке, на 2й день болезни. Мать предъявляла жалобы на появление у ребенка 2-кратной рвоты, жидкого стула (5-кратно), повышение температуры тела до 37,3 °С, отсутствие аппетита; ребенок осунулся, стал капризным, беспокойным.
При объективном обследовании общее состояние средней степени тяжести, температура тела 36,8 oC. Сознание ясное. Положение активное. Неохотно вступает в контакт, капризен, беспокойный. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Кожные покровы бледные, сухие, теплые, эластичность и тургор несколько снижены. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Мочеиспускание – 6 - 8 раз в день, выделение мочи не затруднено. Диурез умеренно снижен (≈600мл, при норме ≈700мл) Стул – жидкий, 3-4 р/сут, без патологических примесей.
В отделении был поставлен клинический диагноз: Острый гастроэнтероколит неуточненной этиологии, средней степени тяжести: токсикоз – эксикоз I степени.
Проведены дополнительные методы исследования:
Клинический анализ крови (02.03.06г.): эритроциты-4,21012 / л, гемоглобин-126 г/л, цветовой показатель-0,98, лейкоциты-6,4109/л, эозинофилы-5%, палочкоядерные-6%, сегментоядерные-24%, лимфоциты-61%, моноциты-4%. СОЭ- 6 мм/ч.
Клинический анализ мочи (02.03.06г.): количество-30мл, Цвет соломенно-желтый, реакция слабокислая, белок – следы, глюкоза – нет, эритроциты – нет, лейкоциты 1-2 в п/з, эпителий (плоский) 0-1 в п/з. Анализ кала на яйца глистов и простейшие, соскоб на энтеробиоз (02.03.06г.): отр.
Копрограмма (02.03.06г.): Макроскопически: Количество 30 г, консистенция кашицеобразная, неоформленный, желтый, реакция слабощелочная. Микроскопически: слизь, кровь, гной, мышечные волокна, соединительная ткань, нейтральный жир, жирные к-ты и мыла –...