История болезни. Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона, ригидно – дрожательная форма, III клиническая стадия

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.:
Возраст: 48 лет
Профессия: кондитер
Домашний адрес:
Дата госпитализации:
Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона, ригидно – дрожательная форма, III клиническая стадия


ЖАЛОБЫ

Больная предъявляет жалобы на скованность движений в конечностях и общую. Невозможность быстро начать движения, быстро ходить. Кроме того, больная жалуется на возникающее при волнении дрожание рук и ног (в покое дрожание отсутствует), тяжесть в коленях, шаткость походки, изменение почерка.


ANAMNESIS MORBI

Считает себя заболевшей 2,5 года назад, когда впервые, без видимых причин, появилась скованность в правой руке и ноге, тянула правую ногу. Течение заболевания – прогрессирующее. Постепенно скованность распространилась на левую половину, а затем и на все туловище. В течение года отмечалось небольшое дрожание в правых конечностях. Заболевание нарушает трудоспособность пациентки.
Последнее ухудшение состояния произошло в апреле 2005г. Проводимое амбулаторное лечение (Циклодол) оказалось неэффективным и больная была направлена врачом Областной поликлиники в отделение неврологии ЛОКБ в плановом порядке.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ

Дата t0, Ps, АД, ЧД Дневник наблюдений
05.05.05. 36,6о

80 / мин.

130/80 мм.рт.ст.

16/ мин. Жалобы: скованность движений в конечностях и общая. Невозможность быстро начать движения, быстро ходить. Возникающее при волнении дрожание рук и ног, тяжесть в коленях, шаткость походки, изменение почерка.
Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание и стул без особенностей.
Неврологический статус: Сознание ясное. Ориентация в месте, времени, личности сохранена. Сон не нарушен. Зрачки S=D. Фотореакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация не изменены. Глазные щели S=D. Движение глазных яблок в полном объеме. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Сила мышц – 5 баллов. Тонус мышц повышен по экстрапирамидному типу. Сухожильные, периостальные и брюшные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена. Олиго- и брадикинезия. Затруднение начала движений. Походка – мелкие, шаркающие шаги, ахейрокинез. Гипомимия. Речь тихая, монотонная. Мышечная ригидность, более выражен гипертонус сгибателей. Тремор в пальцах рук по типу счета монет возникающий при волнении, изменение почерка. В позе Ромберга устойчива.
06.05.05 36,6о

82 /мин.

130/70мм.рт.ст.

18/ мин. Жалобы: скованность движений в нижних конечностях. Невозможность быстро начать движения, быстро ходить. Возникающее при волнении дрожание рук и ног, тяжесть в коленях, шаткость походки, изменение почерка.
Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное. Границы сердца не изменены, тоны ясные. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Мочеиспускание и стул без особенностей.
Неврологический статус: Сознание ясное. Ориентация в месте, времени, личности сохранена. Сон не нарушен. Зрачки S=D....