Общие вопросы анестезии при нейрохирургических вмешательствах

Анестезия при нейрохирургических операциях — один из наиболее сложных разделов анестезиологии, что обусловлено главным образом следующим:
1. Поражение ЦНС нарушает естественные защитные механизмы и механизмы регуляции функций жизненно важных органов и систем. Еще до операции могут наблюдаться тяжелые поражения — аспирационный синдром у больных в коме, надпочечниковая недостаточность, дегидратация и отек легких — при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус — при поражении соответствующих отделов коры, подкорки и ствола мозга, неуправляемая гипотония — при спинальных поражениях.
2. Нередко наблюдается явная или скрытая полиорганная недостаточность, в том числе такие состояния, как нарушения гемостаза, иммунных механизмов, диспротеинемия.
3. Очень часто состояние больных ухудшается под влиянием ятрогенных факторов — дегидратационной терапии, проводимой для борьбы с отеком мозга, противосудорожной терапии, длительного дренирования ликворных путей и т. д.
В еще большей степени все это усугубляется во время и после оперативных вмешательств, которые:
1) осуществляются вблизи или непосредственно на высших центрах регуляции жизненно важных функций и психической деятельности;
2) производятся в так называемых неудобных, создающих дополнительные опасности позициях — сидя, на животе;
3) сопряжены с опасностью большой кровопотери;
4) требуют специфических мероприятий, обеспечивающих доступ к глубинным образованиям мозга (дегидратация, ИВЛ в режиме гипервентиляции, глубокая гипотония);
5) опасны тем, что не всегда можно контролировать рефлексы, характеризующие глубину анестезии, уровень сознания, мышечный тонус и т. д.

В нейрохирургии мониторинг показателей гемодинамики и газообмена является обязательным при вмешательствах на головном и спинном мозге. Гипер- и гипотензия или нарушения сердечного ритма свидетельствуют не столько об осложнениях анестезии, сколько о реакциях мозга на манипуляции в тех его зонах, которые непосредственно связаны с регулированием витальных функций.
Особый интерес представляют методы, позволяющие оценивать функциональное состояние мозга, мозговой кровоток и метаболизм. Наиболее широко применяют регистрацию спонтанной биоэлектрической активности мозга электроэнцефало- и элекгрокортикография). Хотя у многих больных ЭЭГ уже изменена, все же можно дифференцировать влияние патологического очага, анестезии, осложняющих факторов, ведущих к гипоксии мозга, и раздражения специфических структур. Большое значение этот метод имеет при эндартерэкомии внутренней сонной артерии. Разумеется, для квалифицированной оценки необходима специальная подготовка.
Вероятно, важную информацию можно получить методами регистрации вызванной биоэлектрической активности мозга — так называемые вызванные погенциалы, используемые в послеоперационном периоде [Greenberg R. et al., 1980].
В последнее время показана ценность соматосенсорных вызванных поонциалов (ССВП) для своевременного распознавания ишемической гипоксии мозга, в частности при управляемой гипотонии
...........