Топографоанатомическое обоснование неотложных хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии

1. Топографическая анатомия матки, маточных труб, яичников

Полость малого таза выстлана брюшиной, которая покрывает все внутренние половые органы кроме яичников. Матка расположена в центре таза, кпереди от нее находится мочевой пузырь, кзади — прямая кишка.
Между маткой и мочевым пузырем образуется углубление — пузырно-маточное пространство (excavatio vesico-uterina), в котором наполняющийся мочевой пузырь обозначается в виде шаровидной выпуклости.
Прямокишечно-маточное пространство (дугласов карман) (excavatio recto-uterina Douglasi) более глубокое, в него вступает в виде короткой узкой трубки прямая кишка, спускающаяся вниз по крестцовой впадине (рис. 1).

Рис. 1. Отношение брюшины к органам малого таза:
1 — tuba uterina; 2 — ovarium; 3 — uterus; 4 — rectum; 5 — fonnix vaginae posterior; 6 — formix vaginae anterior; 7 — arificium vaginae; 8 — urethra; 9 — corpus clitoridis; 10 — symphysis pubica; 11 — vesica urinaria

От дна матки, выше и кзади места отхождения круглой связки отходят маточные трубы (tubae uterinae), расположенные в верхнем отделе широкой связки (lig. latum) между ее листками. При отхождении от матки труба тонкая, затем постепенно расширяется и заканчивается воронкой, имеющей отверстие до 0,5 — 1,0 см в диаметре, окруженное фимбриями. Фимбрии подходят к яичнику и как бы охватывают его. Маточные трубы подвижны за счет брыжейки (mesosalpinx), состоящей из дупликатуры брюшины, соединенной с широкой связкой.

Гинекологические операции имеют свои характерные особенности, поэтому от хирурга-гинеколога требуется применение особых приемов оперативной техники. Так, значительную часть гинекологических операций производят в глубине малого таза, вследствие чего доступ к органу или патологическому образованию может быть очень затруднен. В этих случаях разъединение тканей, перевязывание сосудов и другие манипуляции без достаточного опыта выполнить трудно. Иногда может возникнуть опасность ранения мочеточника, мочевого пузыря или другого органа. В подобных случаях разделение тканей тупым способом менее опасно, чем слепое их рассечение ножницами или скальпелем. Часто при разделении тупым путем возникает кровотечение, при этом операционное поле заливается кровью и выполнение операции еще более затрудняется. Оперирование под контролем зрения в этих условиях становится невозможным.
При выполнении любой операции хирург должен придерживаться определенных правил. Прежде всего, необходимо строго соблюдать правила асептики. Однако создать абсолютно стерильную обстановку в операционном зале невозможно. Определенное количество микробов попадает в рану из воздуха. Источником инфицирования операционной раны могут быть также кожа больной, содержимое опухоли, влагалища, если оно вскрывается, лимфатические сосуды и др. Не исключена возможность занесения микробов в рану путем так называемой капельной инфекции (при разговоре во время операции, кашле).

Операции на органах малого таза осуществляются в основном с помощью двух подходов: трансабдоминального и трансвагинального. В связи с этим излагается анатомия брюшной стенки и органов малого таза.
Большинство хирургических вмешательств в гинекологической практике выполняется с доступом к органам малого таза. Он реализуется путем трансабдоминального и трансвагинального чревосечения. Реже при гинекологических операциях используются экстраперитонеальные подходы
Задняя кольпотомия используется чаще в диагностических целях, при необходимости дренирования брюшной полости по поводу гнойно-воспалительных процессов, а также для последующих операций на половых органах. Технически задняя кольпотомия для оперативных вмешательств выполняется подобно передней, с некоторыми различиями. Шейка матки захватывается щипцами, отводится кпереди (клону). В области заднего влагалищного свода производится разрез слизистой (продольный, поперечный или крестообразный). Обнажается брюшина маточно-прямокишечного углубления, захватывается пинцетами и вскрывается. Отверстие в своде расширяется в боковых направлениях до крестцово-маточных связок.
Экстирпация матки — это радикальная хирургическая процедура по полному удалению матки (с придатками или без). Показаниями для экстирпации матки могут служить неизлечимые патологии матки, такие как миомы, эндометриоз и др. Экстирпации матки производится в том случае, если женщина больше не заинтересована в появлении беременностей или если этого требует общее физическое состояние пациентки (возраст, различные заболевания и т. п.)