Хирургия хронических субдуральных гематом

История хирургического лечения ХСГ насчитыва¬ет более века. Первое упоминание об удачной опе¬рации при ХСГ с использованием краниотомии от-носится к 1881 году.
Последующее развитие хирургии ХСГ продемон¬стрировало возможности использования различ¬ных способов лечения — от простого опорожнения
гематомы через фрезевые отверстия до краниото¬мии для ее удаления.
Несмотря на многообразие оперативных мето¬дов, приоритет основного и ведущего среди них в течение десятилетий был отдан краниотомии, пред-ставлявшейся наиболее радикальным и рациональ¬ным подходом для удаления гематомы и ее капсу¬лы.
Преимущества краниотомии казались очевид¬ными: возможность визуально контролируемого полного опорожнения содержимого гематомы с ликвидацией сдавления мозга, ревизия субдурального пространства и максимальное удаление кап¬сулы гематомы. Последнее многими авторами счи¬талось одним из обязательных условий хирургии ХСГ.
Не исключалась возможность использования в хирургическом лечении и краниоэктомии, которая представлялась оправданной у больных при отеке мозга с угрожающими нарушениями витальных функций, а также в случаях рецидивирования ге¬матомы.
Как показал опыт, стремление к максималь¬ному радикализму в хирургическом лечении ХСГ, кроме положительных результатов, сопровожда-лось и рядом негативных моментов, в первую оче¬редь, связанных с большим количеством после¬операционных осложнений. Частые рецидивы ге¬матом от 2 % до 37 % по¬вторные операции и как следствие неблагоприят¬ные исходы и высокая летальность, особенно у больных пожилого и старческого возраста — от 6 до 25 % заставляли со временем пере¬сматривать тактику оперативного лечения с пози¬ций разумного радикализма и вновь возвращаться к более простым методам лечения ХСГ. Улучшение исходов при этом связывалось со снижением травматичности хирургии ХСГ: ограничение объема операции (лишь частичное удаление капсулы в пределах трепанационного окна) или простое опорожнение гематомы через фрезевые отверстия без удаления...

2. Показания к хирургическому лечению

Несмотря на длительный период развития хирур¬гии ХСГ, остается ряд спорных и нерешенных воп¬росов, относящихся к показаниям для различных видов лечения и выбору метода оперативного вме¬шательства.
Общепризнанным, до настоящего времени, яв¬ляется положение о необходимости хирургического лечения ХСГ, однако в ряде случаев с учетом кли¬нической картины и при КТ-МРТ контроле могут рассматриваться и возможности их консервативно¬го лечения (к этому вопросу мы вернемся ниже).
Выбор показаний к оперативному лечению ХСГ основывается на общих принципах хирургии трав¬матических объемных образований.
Учитываются: клиническое состояние пациен¬та, оцениваемое пофазными характеристиками, ре¬зультаты КТ-МРТ, представляющих данные о готот-ностных характеристиках ХСГ, ее размерах, лока¬лизации, дислокационных изменений мозга и дру¬гих данных. Давность дооперационных КТ-МРТ исследования не должна превышать сроки двух и более недель.

Предложены дифференцированные показания к их хирургическому лечению. Среди них следует различать абсолютные и относительные показания к хирургии ХСГ.
Абсолютными показаниями являются:

- пребывание больных в фазах клинической декомпенсации;
- выраженные признаки масс-эффекта ХСГ по данным КТ или МРТ (смещение и деформация срединных структур головного мозга, желудочко¬
вой системы, базальнътх цистерн и другие дисло¬ кационные изменения и т.д.).

Относительными показаниями являются:

- пребывание больных в фазах клинической компенсации или субкомпенсации
- небольшие размеры ХСГ без значимых клинических, компьютерно-
томографических или магнитно-резонансных дислокационных измене-ний.

В ряде случаев при стабильном компенсирован¬ном состоянии больного возможно динамическое наблюдение, а при положительной динамике (кли-ническая картина, КТ или МРТ данные) не ис¬ключается рассмотрение вопроса о консервативной тактике лечения.
Решение вопроса о хирургическом лечении тес¬но связано с...

Итак, представленные данные убедительно свиде¬тельствуют о существенных изменениях, которые претерпела проблема хронических субдуральных ге¬матом за последние десятилетия.
Распознавание многоликих в своем проявлении ХСГ и их дифференциальный диагноз с клиничес¬ки сходными заболеваниями (опухоли головного мозга, нарушения мозгового кровообращения, це¬ребральные воспалительные процессы и др.), тре¬бовавший раньше большого врачебного опыта, длительного наблюдения и применения инвазив-ных инструментальных методов (пневмоэнцефалог-рафия, вентрикулография, ангиография и др.), ныне является решенной задачей. КТ и МРТ сделали диагностику ХСГ прямой, неинвазивной, визу¬ализированной, доступной и однозначной, и это привело к их более раннему выявлению и в какой-то степени создало иллюзию учащения..
Ранняя диагностика создает лучшие предпосыл¬ки и для исходов лечения ХСГ.
Логика новых знаний по патогенезу ХСГ оказа¬лась выше логики здравого смысла. Казавшееся един¬ственно радикальным методом излечения ХСГ- их тотальное удаление вместе с капсулой после костно-пластической трепанации, необратимо уступило лидерство различным вариантам минимально инвазивной нейрохирургии. Это обусловливает не только резкое снижение летальных исходов и осложнений, но и обеспечивает, как правило, выздоровление больных с полным исчезновением гематомы и кап¬сулы по данным КТ и МРТ контроля.
Таким образом, есть все основания сформули¬ровать концепцию саногенеза ХСГ, которая зак¬лючается в постепенной управляемой внутренней декомпрессии, изменении внутригематомной сре¬ды, в том числе устранения гиперфибринолиза, как необходимой посылки для прекращения самоподдерживаюшегося цикла микро- и макрогеморрагии из неполноценных новообразованных сосудов кап¬сулы в полость гематомы и развертывания процес¬сов резорбции патологического осумкованного скопления крови и ее дериватов. Для этого, как показал опыт в большинстве случаев вполне дос-таточно минимально инвазивное вмешательство с последующим...