Хроническая ревматическая болезнь сердца

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.
Митральный стеноз. У человека площадь левого атриовентрикулярного отверстия колеблется в пределах 4-6 см2. При митральном стенозе происходит сужение этого отверстия. В связи с препятствием току крови из левого предсердия в левый желудочек давление крови в левом предсердии повышается с 5 до 20-25 мм рт ст. Удлиняется систола левого предсердия. Ретроградно возрастает давление в легочных венах и капиллярах. Рефлекторно могут суживаться и артериолы (рефлекс Китаева), что приводит к повышению давления в системе легочной артерии. Функциональный спазм, а затем и анатомические изменения сосудов малого круга кровообращения создают так называемый второй барьер на пути кровотока. Включение второго барьера увеличивает нагрузку на правый желудочек. Развивается его гипертрофия, а в последующем - и декомпенсация по большому кругу кровообращения. В стадии компенсации больные жалоб не предъявляют. По мере прогрессирования порока появляются одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, кашель, иногда кровохарканье, сердцебиение, общая слабость, повышенная утомляемость. Редко возникают ноющие или колющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой. Экстрасистолия, как правило, выступает предвестником мерцательной аритмии. Встречается афония (симптом Ортнера) вследствие давления увеличенного левого предсердия на возвратный нерв. В процессе осмотра могут выявляться цианоз губ, кончика носа, румянец щек с несколько цианотичным оттенком (facies mitralis). Верхушечный толчок ослаблен. Над областью верхушки сердца при выраженном митральном стенозе определяется диастолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”). При гипертрофии правого желудочка появляется пульсация в области эпигастрия, усиливающаяся на вдохе. Пульс и артериальное давление существенно не изменены. Наблюдается склонность к снижению пульсового давления. В процессе перкуссии можно определить смещение границ относительной сердечной тупости вверх (левое предсердие) и вправо...

Хроническая ревматическая болезнь сердца – заболевание, которое характеризуется повреждением сердечных клапанов в виде послевоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца недостаточность и/или стеноз, которые формируются вследствие перенесенной ревматической лихорадки.
Ревматические пороки сердца (РПС) остаются наиболее частой причиной летальных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях в возрастных группах до 35 лет в большинстве стран мира, превышая показатели смертности таких “болезней века”, как ИБС и гипертония. Даже в экономически развитых странах, где за последние десятилетия частота ОРЛ резко снизилась, заболевание не исчезло. Распространенность инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А, среди школьников остается достаточно высокой (от 20 до 50%). К тому же представляется маловероятным, что популяция нашей планеты сможет быть избавлена от стрептококка этой группы, по крайней мере, в течение нескольких грядущих десятилетий, таким образом, сохраняя потенциальную возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста.
Об обострении ревматизма свидетельствуют: признаки интоксикации, повышение температуры тела или субфебрилитет; суставной синдром (артралгии, полиартрит); могут рецидивировать клинические симптомы мозгового ревмоэнцефалита, анулярная эритема и др.
Повторной атакой ревматической лихорадки при ревматизме нужно считать рецидив заболевания через 10-12 месяцев. Обострение в более ранний период на фоне неполной ремиссии ревматизма необходимо считать непрерывно-рецидивирующим.
Решающее значение при хроническом ревматизме имеет поражение сердца. В результате повторных лихорадок у подростков формируются поражения клапанного аппарата

Современная тактика лечения РПС включает:
1) профилактику повторных атак ОРЛ;
2) профилактику инфекционного эндокардита;
3) лечение ХСН, аритмий сердца;
4) профилактику и лечение тромбоэмболических осложнений;
5) отбор и своевременное направление пациентов с РПС на хирургическое лечение.
Первичная профилактика ОРЛ и ХРБС направлена в первую очередь на выявление и адекватное лечение острой и хронической назофарингеальной А-стрептококковой инфекции. Препаратами выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остаются пенициллины, которые вводятся как парентерально, так и внутрь. По показаниям могут использоваться макролиды широкого спектра действия, защищенные пенициллины, цефалоспорины, которые рассматриваются как препараты второго ряда и обычно назначаются в случае безуспешной пенициллинотерапии острых стрептококковых тонзиллофарингитов/
Профилактика инфекционного эндокардита. Большинство пациентов с РПС входят в группу умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита при стоматологических процедурах, вмешательствах на дыхательных путях, пищеводе заключается у них в назначении амоксициллина (2 г внутрь за 1 час до процедуры), а для пациентов с аллергией к пенициллинам – клиндамицин, 600 мг или азитромицин, 500 мг, или эритромицин, 1г внутрь за 1 час до процедуры. При невозможности приема препарата внутрь ампициллин, 2г вводится внутримышечно или внутривенно или цефазолин, 1г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до процедуры. В случае проведения манипуляций на урогенитальном и желудочно-кишечном тракте (исключая вмешательства на пищеводе) назначается амоксициллин, 2г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до их начала. При аллергии к пенициллину вводится ванкомицин, 1г внутривенно капельно в течение 1–2 часов с его окончанием за 30 минут до начала вмешательства.
Тактика ведения и лечения пациентов с РПС. Медикаментозная терапия ХСН, которая осложняет течение сердечно-сосудистых...