Правовое регулирование мед страхования

Общепризнанно, что существующая модель медстрахования работает неэффективно. В ее основе лежит принцип «деньги – лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) – пациент». Фактически, система функционирует в бюджетном варианте, так как оплачиваются не страховые случаи, а койко-дни и так называемые «законченные случаи», что означает «обращение пациента к конкретному врачу, когда цель этого обращения достигнута». Согласно законопроекту об ОМС, будет внедрен другой принцип – «деньги – пациент – ЛПУ».
По словам заместителя директора управления урегулирования убытков ОАО «Росстрах» по личному страхованию Марьяны Ефремовой-Отченаш, «отношения в системе ОМС построены по следующему принципу – лечебные учреждения получают средства от страховых медицинских организаций не в качестве возмещения затрат за проведенное лечение, а в качестве средств на предоставление медицинской помощи. В этой ситуации больницы и поликлиники не заинтересованы в повышении качества оказываемых услуг, поскольку при организации оплаты по системе сметного финансирования они в любом случае получат ранее оговоренную оплату, вне зависимости от своих реальных усилий».
Между тем понятно, что в центре внимания системы здравоохранения должно быть здоровье пациента. В существующей модели доминирует врач, пациенты же борются за право быть принятым им, предварительно отсидев огромную очередь. В новой системе именно пациент будет решать, в какую поликлинику ему обратиться и к какому врачу пойти. Тогда среди медучреждений и возникнет конкуренция за клиента. Пациент, а не государство, станет источником финансирования, следовательно, в таких условиях будет повышаться качество услуг и развиваться клиника как организация.
Сейчас же человек со страховым полисом ОМС формально «имеет право получать медицинскую помощь в соответствии с утвержденной программой государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью». Фактически же в программе ОМС не прописаны ни виды услуг, на которые имеет право...

В предыдущих главах своей работы я много раз затрагивал различные проблемы обязательного медицинского страхования. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.
Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 1994 г. по сравнению с 1989 г. (т.е. за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.
Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.
В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не...